ANKIETA OCENY POSIŁKÓW W SZPITALU(ANONIMOWA) 

Szanowni Państwo, Prosimy o wypełnienie anonimowej ankiety dotyczącej jakości żywienia podczas pobytu w szpitalu. Państwa opinia pomoże nam poprawić jakość świadczonych usług. 

I. Informacje ogólne 

1.	Oddział:  
☐ Psychiatryczny 
☐ Leczenie Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych
☐ Terapii Uzależnień

2.	Czas hospitalizacji: 
☐ 1–3 dni
☐ 3–5 dni
☐ 5–21 dni 
☐ powyżej 21 dni 

II. Dieta i Różnorodność: 

1.	Na jakiej diecie był/a Pan/Pani podczas pobytu w szpitalu?
☐ dieta podstawowa 
☐ dieta łatwostrawna 
☐ dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczów
☐ dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów (cukrzycowa)
☐ dieta bezglutenowa 
☐ dieta wegetariańska 
☐ inna: __________________________ 
☐ Nie wiem/trudno powiedzieć

2.	Czy uważa Pan/Pani, że posiłki były wystarczająco urozmaicone?
☐ Tak
☐ Nie

3.	Czy uważa Pan/Pani, że wielkość serwowanych porcji była odpowiednia?
☐ Tak
☐ Nie

4.	Czy uważa Pan/Pani, że posiłki serwowane były w odpowiedniej temperaturze do spożycia?
☐ Tak
☐ Nie
III. Ocena posiłków 

1. Jak ocenia Pan/Pani wyżywienie w naszym szpitalu? 
☐ Bardzo dobrze
☐ Dobrze
☐ Źle

IV. Dostosowanie diety

1.	Czy dieta była zgodna z zaleceniami lekarza? 
☐ tak 
☐ nie 
☐ nie wiem 

V. Uwagi i sugestie 

1.	Co Panu/Pani najbardziej podobało się w posiłkach?

2.	Co warto byłoby udoskonalić?

3.	Dodatkowe uwagi i sugestie dotyczące posiłków

Dziękujemy za wypełnienie ankiety